Diyabetik diffüz makula ödemi olan hastalarda intravitreal triamsinolon enjeksiyonun etkinliği

Abstract

Çalışmamızda, daha önce laser tedavisi almamış klinik olarak anlamlı diyabetik makula ödemi ( KAMÖ ) olan hastalar ile grid laser tedavisine dirençli DMÖ olan 45 hastanın 65 gözüne 0.1 ml 4 mg İVTA enjeksiyonu uygulanarak bu uygulamanın etkinliği araştırıldı. Hastaların yaşları ortalama 58 ± 10 arasındaydı. Hastaların enjeksiyon öncesinde makula ödemi süresi 8.8 ± 4.2 aydı. Ortalama takip süresi 10.9 ± 2 aydı. İlk tedaviye cevap veren 7 hastanın 7 gözüne ilk enjeksiyondan yaklaşık 14 ay sonra tekrar 0.1 ml 4 mg İVTA enjeksiyonu uygulandı. Bu hastalar ise ortalama 1.7 ± 0.4 ay takip edildi. Çalışmaya dahil edilen 32 göze İVTA enjeksiyonu uygulanmadan önce grid laser tedavisi uygulanmış olup bu gözlerde laser tedaviye dirençli DMÖ mevcuttu. Otuzüç göze ise laser tedavi uygulanmaksızın öncelikle İVTA enjeksiyonu uygulandı. Birinci enjeksiyon sonrası ilk 6 aylık dönemde görme keskinliğinde anlamlı artış olduğu gözlendi. Enjeksiyon sonrası 9.ay ve 12.ay ile enjeksiyon öncesi dönem arasında ise görme keskinliğinde anlamlı fark bulunmadı. İkinci enjeksiyondan sonra ise iki aylık takipler boyunca görme keskinliğinde anlamlı değişiklikler saptanmadı. Laser tedavi uygulanmaksızın enjeksiyon uygulanan gözlerde, önceden grid laser tedavi uygulanan gözlere göre tüm dönemlerde görme keskinliğindeki anlamlı artışlar bulundu. Görme keskinliği değişikliklerinde mikroalbuminüri, proteinüri ve total kolesterolün de belirleyici bir faktör olduğunu gözlendi. Mikroalbuminüri, proteinüri ve total kolesterolü yüksek olan hastalarda görme keskinliği tüm dönemlerde daha düşük seyretti. HbA1C yüksek olan hastalarda HbA1C normal olan hastalara göre enjeksiyon öncesi ve enjeksiyon sonrası 9. ve 12.ayda görme keskinliği daha düşük düzeylerdeydi. PDR olan hastalarda NPDR olan hastalara göre enjeksiyon öncesi ve enjeksiyon sonrası 9.ayda görme keskinliği daha düşük düzeylerdeydi. Enjeksiyondan sonraki ilk dört aya kadar olan dönemde retina kalınlaşmasında enjeksiyon öncesi döneme göre anlamlı azalmalar saptandı. Dördüncü aydan sonra retina kalınlaşmasının yavaş yavaş artma eğilimine girdiğini gözlendi. İkinci defa İVTA enjeksiyonu uyguladığımız gözlerde ise 1.hafta ve 1.ay sonunda retina kalınlaşması gözlenmezken 2.ay sonunda 3 gözde retina kalınlaşması saptanmıştı.

İlk İVTA enjeksiyonlarını takiben özellikle 1.ay ve 2.ayda GİB’ında anlamlı artışlar saptandı. 14 göze ( %21.5 ) topikal antiglokomatöz tedavi başlandı. Tedavi sonrası tüm gözlerde GİB kontrol altına alındı. Oniki aylık takipler sonunda tüm olgularda GİB normal sınırlar içinde seyretti. Enjeksiyon öncesi 15.3 ± 2.86 mm Hg olan GİB, enjeksiyon sonrası 12.ayda 15.2 ± 3.2 mm Hg oldu. İkinci enjeksiyon uyguladığımız gözlerde ise iki aylık takipler sonunda GİB artma eğilimindeydi. Bir göze topikal antiglokomatöz tedavi başlanarak GİB kontrol altına alındı. İkinci enjeksiyon öncesi 14.28 ± 2.42 mm Hg olan göz içi basıncı, 2.ayda 17.6 ± 0.89 mm Hg oldu. Çalışmamıza dahil edilen 37 hastada HbA1C ( %82.2 ) yüksek seviyelerdeydi. Hastalarda HbA1C seviyesi ortalama 8.2 ± 1.86 idi. 26 olguda ( %57.7 ) total kolesterol seviyeleri 200 mg/dl’nin üzerindeydi. Hastaların ortalama total kolesterol seviyeleri 223.6 ± 54.7 mg/dl bulundu. 22 hastada mikroalbuminüri gözlendi. ( %48.9 ) Hastaların ortalama mikroalbuminüri seviyesi 301 ± 79.6 μgr/gün idi. 23 hastada ( %51.1 ) proteinüri gözlendi. Hastaların ortalama proteinüri seviyesi 827.5 ± 157.8 mg/gün idi. Normal popülasyon ile kıyaslandığında hastalarımızda HbA1C, total kolesterol, proteinüri, mikroalbuminüri seviyelerinde anlamlı artışlar olduğu gözlendi. Bu artışların DMÖ ile anlamlı bir ilişki taşıyabileceği düşünüldü. HT ile enjeksiyon öncesi ve enjeksiyon sonrası dönemde görme keskinliği,retinal kalınlaşma ve GİB değişiklikleri açısından anlamlı bir ilişki bulunmadı. İlk enjeksiyonlar sonunda 13 gözde ( %20 ) arka subkapsüler katarakt gelişti. İkinci enjeksiyonu takiben ise 2 aylık dönem içerisinde katarakt progresyonu gözlenmedi. İki olguda enjeksiyondan hemen sonra subkonjonktival hemoraji gelişti. Her iki olguda da subkonjontival hemoraji 2 ila 3 hafta içerisinde kendiliğinden kayboldu. Enjeksiyona bağlı olarak hiçbir olguda endoftalmi, psödoendoftalmi ve İVH gözlenmedi. 0.1 ml 4 mg İVTA enjeksiyonunun diffüz DMÖ olan hastalarda genellikle iyi tolere edilebilir bir tedavi yöntemi olduğunu düşünüldü. Hastaların kan şekeri regulasyonları, total kolesterol düzeyleri, proteinüri ve mikroalbuminürinin varlığı İVTA tedavisinin makula ödemi üzerine olan etkilerini değiştirebilmektedir. Bu nedenle hastaların kan şekeri düzenlemesi ve böbrek fonksiyonlarının kontrolü de tedavi sonuçlarının önceden tahmin edilmesi için önemli olabilir. İVTA enjeksiyonunun etkinliği ve güvenilirliği açısından olgu sayısının arttırıldığı, özellikle makula ödemindeki nüksler ve tekrar tedavi kriterlerinin geniş kapsamlı tutulduğu daha uzun süreli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.